Nodule solitaire du poumon : suivi

1) Département de médecine interne, Clinique Athena Villa dei Pini, Piedimonte Matese (CE);

2) Division de médecine interne, A.G.P. Piedimonte Matese (CE);

Les nodules doivent dans un premier temps être analysés par comparaison avec des examens d'imagerie antérieurs, afin de déterminer toute évolution de leur taille en fonction du temps. Les nodules de taille stable depuis plus de 2 ans peuvent être suivis sans aucune intervention, à l'exception des cas dans lesquels l'évaluation morphologique suggère une malignité (par exemple : opacité en verre dépoli, marges irrégulières). une biopsie peut être envisagée pour établir un diagnostic, et une radiothérapie ou des soins palliatifs peuvent être entrepris.
Le protocole de suivi des patients candidats à la chirurgie est défini sur la base des probabilités pré-test de malignité du nodule (en utilisant le modèle prédictif basé sur les facteurs de risque : âge du patient ; statut vis-à-vis du tabagisme ; antécédents de carcinomes ; taille , la morphologie et la localisation du nodule. Cette évaluation permet une stratification du risque : forte probabilité de malignité (supérieure à 60 %) ; faible probabilité (inférieure à 5 %) ; probabilité intermédiaire (entre 5 et 59 %), qui affecte la majorité des patients Des tests supplémentaires sont nécessaires pour diviser ces patients en un groupe à faible risque et un groupe à haut risque.
En plein accord avec le « Work-up of the Solitari Polmonary Nodule » proposé par le « American College of Radiology en 2000, une voie diagnostique rigide et schématique sur le sujet en question n'est pas considérée comme réalisable, car les variantes possibles sont particulièrement nombreuses. le diagnostic opportun et la définition précise de l'extension de la maladie jouent un rôle décisif dans le choix et la planification du traitement thérapeutique le plus approprié pour le patient individuel, selon les auteurs, on pense que - là où les éléments sémiologiques pour l'imagerie, soigneusement analysés, ne pas de directions concrètes dans le diagnostic différentiel sont justifiées - l'utilisation de procédures mini-invasives (TNB, bronchoscopie) ou thoracoscopie pour essayer de réduire le nombre excessivement est justifiée, selon la localisation du nodule et en accord avec le clinicien thoracotomie exploratrice élevée ( la restriction chirurgicale pour le diagnostic); cependant, ces dernières sont justifiées lorsque la conclusion de la TNB n'est pas non plus spécifique.

Nodule pulmonaire solitaire (*) chez les sujets de plus de 35 ans

Ø (mm.) (°)

Sujet non à risque

Sujet à risque (#)

≤ 4

Aucun suivi requis

Suivi initial à 12 mois
puis, si inchangé : → stop

4-6

Suivi initial à 12 mois
puis, si inchangé : → stop

Suivi initial à 6-12 mois
puis, si inchangé, à 18-24 mois

6-8

Suivi initial à 6-12 mois
puis, si inchangé, à 18-24 mois

Suivi initial à 3-6 mois
puis, si inchangé, à 9-12 et 24 mois

> 8

Suivi à 3, 9 et 24 mois ; contraste tomodensitométrique dynamique ;
PET et/ou biopsie

(*) Nodule pulmonaire solitaire : toute opacité arrondie isolée du poumon, <3 cm de diamètre, avec des marges claires et une densité solide
(°) Pour les opacités ovales, la longueur et la largeur sont moyennées
(#) Antécédents de tabagisme ou autre facteur de risque

Conclusion

L'approche clinique du nodule pulmonaire solitaire représente une problématique complexe et pas encore totalement codifiée.Le choix du comportement à suivre est évidemment conditionné par les compétences spécifiques ou les technologies disponibles localement, ce qui représente un conditionnement largement incontournable.
Face aux attitudes agressives, dans tous les cas, il existe encore des stratégies d'attentisme à outrance, ou d'autres trop « garanties », qui tentent d'appliquer au cas par cas « tous les « outils de diagnostic disponibles ». nécessaire de codifier des comportements qui savent combiner de manière mesurée la consommation de ressources au risque que représente le cas spécifique, évitant le gaspillage ou au contraire le danger de sous-diagnostic.
L'évaluation statistique du risque de malignité du nodule pulmonaire représente la première étape de ce processus décisionnel ; la deuxième étape est constituée par le choix ciblé de quelques actes diagnostiques de « second niveau » et la troisième est le choix final du comportement à suivre (chirurgie ou suivi).

Par correspondance : Dr Luigi Ferritto

Département de médecine interne Unité de physiopathologie respiratoire Clinique "Athena" Villa dei Pini
Piedimonte Matese (CE)

Bibliographie:

1) Tuddenham Wj. Glossaire de termes pour la radiologie thoracique : recommandations du Comité de nomenclature de la Fleischner Society. AJR Am Roentgenol 1984; 143 : 509-517
2) Ross H. Albert, John J. Russell : évaluation d'un nodule pulmonaire solitaire. Procès-verbal Sept. 2010 Année XXXIV-8
3) Holin SN, Dwork RE, Glaser S, et al. Nodules pulmonaires solitaires trouvés dans une enquête radiographique thoracique à l'échelle de la communauté. Suis Tuberc Pulm Dis. 1959 ; 79 : 427-439
4) Investigateurs du Programme international d'action contre le cancer du poumon précoce, Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, et al. Survie des patients atteints d'un cancer du poumon de stade I détecté lors du dépistage par tomodensitométrie N Engl J Med. 2006 ; 355 : 1763-1771
5) Furtado CD, Aguirre DA, Sirlin CB, et al. Dépistage tomodensitométrique du corps entier : spectre de résultats et de recommandations chez 1192 patients. Radiologie. 2005 ; 237 : 385-394
6) Gohagan J, Marcus P, Fagerstrom R, et al. Résultats de base d'un essai de faisabilité randomisé du dépistage du cancer du poumon par tomodensitométrie en spirale vs radiographie thoracique : l'étude de dépistage pulmonaire du National Cancer Institute. Coffre. 2004 ; 126 : 114-121
7) Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, et al. Dépistage du cancer du poumon par CT : expérience de la Mayo Clinic. Radiologie. 2003 ; 226 : 756-761
8) Bach PB, Silvestri GA, Angen M, et al., Pour l'American College of Chest Physicians. Dépistage du cancer du poumon : Lignes directrices de pratique clinique fondées sur des données probantes de l'ACCP. 2e éd. Poitrine 2007 ; 132 (3 suppl) : 69S-77S.
9) Steele JD. Le nodule pulmonaire solitaire. Rapport d'une étude coopérative de nodules pulmonaires solitaires asymptomatiques réséqués chez l'homme. J Thorac Cardiovasculaire Chirurg. 1963 ; 46 : 21-39
10) Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK, et al., Pour l'American College of Chest Physicians. Preuves pour le traitement des patients atteints de nodules pulmonaires : quand est-ce un cancer du poumon ? : Lignes directrices de pratique clinique fondées sur des données probantes de l'ACCP. 2 e éd. Coffre. 2007 ; 132 (3 suppl) : 94S-107S.
11) Takashima S, Sone S, Li F, et al. Petits nodules pulmonaires solitaires (<ou = 1 cm) détectés lors d'un dépistage par tomodensitométrie en population du cancer du poumon : caractéristiques tomodensitométriques haute résolution fiables d'une lésion bénigne. AJR Am J Roentgenol. 2003 ; 180 : 955-964
12) Tozaki M, Ichiba N, Fukuda K. Imagerie par résonance magnétique dynamique des nodules pulmonaires solitaires: utilité des modèles cinétiques dans le diagnostic différentiel. J Comput Assist Tomogr. 2005 ; 29 : 13-19
13) Midthun DE, Swensen SJ, Jett JR. Abord du nodule pulmonaire solitaire. Mayo Clin Proc. 1993; 68 : 378-385
14) Critères de pertinence de l'ACR de l'American College of Radiology. Nodule pulmonaire solitaire.http: //www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/Expert

PanelonThoracicImagerie / SolitairePulmonaireNoduleDoc10.aspx. Consulté le 5 août 2009
15) Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, et al. La probabilité de malignité dans les nodules pulmonaires solitaires. Application aux petits nodules radiologiquement indéterminés. Application aux petits nodules radiologiquement indéterminés. Arch Intern Med 1997; 157 : 849-855.
16) Gould MK, Ananth L, Barnett PG, pour le groupe d'étude coopératif SNAP d'Anciens Combattants. Un modèle clinique pour estimer la probabilité pré-test de cancer du poumon chez les patients atteints de nodules pulmonaires solitaires. Coffre. 2007 ; 131 : 383-388
17) Gadgeel SM, Ramalingam S, Cummings G, et al. Cancer du poumon chez les patients > 50 ans : l'expérience d'un programme académique multidisciplinaire. Coffre. 1999 ; 115 : 1232-1236.
18) Probabilité de malignité dans SPM : analyse bayésienne. Calculatrice en ligne : http://www.chestxray.com/SPN/SPNProb.html. Consulté le 5 août 2009
19) Ceron L, Michieletto L, Zamperlin A, et al. Approche raisonnée du nodule pulmonaire solitaire. Revue italienne des maladies respiratoires, v.24, n6, décembre 2009
20) Huntzinger A. L'ACCP révise la directive sur le diagnostic du cancer du poumon. Suis Fam Physician. 2008, 77 : 367-369.
21) Quekel LG, Kessels AG, Goei R, et al.Miss taux de cancer du poumon sur la radiographie pulmonaire en pratique clinique. Coffre. 1999 ; 115 : 720-724.
22) Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, et al. Précision de la tomographie par émission de positons pour le diagnostic des nodules pulmonaires et des lésions de masse : une méta-analyse. JAMA. 2001 ; 285 : 914-924.
23) Gould MK, Sanders GD, Barnett PG et al. Rentabilité des stratégies de gestion alternatives pour les patients atteints de nodules pulmonaires solitaires. Ann Intern Med. 2003, 138 : 724-735.
24) O Ost D, Fein AM, Fein AM, Feinsilver SH. Pratique clinique. Le nodule pulmonaire solitaire. N Engl J Med. 2003; 348 : 2535-2542.
25) MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, et al. Lignes directrices pour la gestion des petits nodules pulmonaires détectés en tomodensitométrie : une déclaration de la Fleishner Society. Radiologie. 2005 ; 237 : 395-400