Rachicentesi

Points clés

La ponction lombaire (ponction lombaire) est une pratique médico-chirurgicale qui consiste à prélever un échantillon de liquide céphalo-rachidien en insérant une aiguille entre les vertèbres L3-L4 ou L4-L5.

Objectifs de la rachycentèse

• Objectifs diagnostiques de la rachycentèse : détection d'infections cérébrales (ex. méningite), maladies démyélinisantes (ex. sclérose en plaques), néoplasmes, épilepsie.
• Finalités thérapeutiques de la rachycentèse : réduction de la pression intracrânienne et administration de médicaments (par exemple chimiothérapie / rachianesthésie)

Contre-indications de la rachicentèse

La ponction lombaire ne doit PAS être réalisée en cas de : sepsis, hernie cérébrale, hypertension intracrânienne IDIOPATHIQUE, diathèse hémorragique, déformations vertébrales, hypertension avec bradycardie

Effectuer la rachicentèse

• Préparation de la champ stérile (désinfection de la peau avec des substances antiseptiques à base d'iode)
• Réalisation d'une anesthésie locale
• Introduction de l'aiguille de ponction lombaire entre les espaces intravertébraux L3-L4 ou L4-L5
• Prélèvement d'un échantillon de LCR
• Retrait de l'aiguille spinale
• Nettoyage de la zone

Complications post-rachycentèse

• Léger : maux de tête (+ nausées/vomissements/vertiges), lombalgie, paresthésie passagère
• Sévère : toxicité anesthésique, saignement, saignement dans l'espace péridural, abcès péridural, descente des amygdales cérébelleuses, thrombocytopénie sévère

Définition de rachicentèse

La colonne vertébrale - ou ponction lombaire - est une stratégie chirurgicale réalisée pour extraire un échantillon de liquide céphalo-rachidien (LCR ou liquide céphalo-rachidien, le liquide qui entoure et protège le cerveau et la moelle épinière).

La rachycentèse consiste en l'introduction d'une aiguille entre la troisième/quatrième ou quatrième/cinquième vertèbre lombaire : une fois l'espace sous-arachnoïdien atteint (entre l'arachnoïde et la pie-mère), un échantillon de liquide est prélevé.
Dans cet article informatif, nous allons faire la lumière sur certaines questions courantes concernant les lésions de la moelle épinière :

• A quoi sert la ponction lombaire ?
• Quelles sont les contre-indications ?
• Quelle est la procédure chirurgicale? C'est douloureux?
• Quelles complications / inconvénients les patients subissent-ils des ponctions lombaires ?
• Comment les résultats de la rachycentèse sont-ils interprétés ?

But

La ponction lombaire est réalisée à des fins diagnostiques ou thérapeutiques :

1. SPINICENTÈSE DIAGNOSTIQUE : le but est de prélever un échantillon de LCR pour vérifier un éventuel processus infectieux-inflammatoire affectant le cerveau (ex. : Encéphalite, méningite, syndrome de Guillain Barre, etc.) Une rachicentèse diagnostique est également réalisée pour vérifier si oui ou non la présence de des pathologies démyélinisantes (ex : sclérose en plaques) et pour la recherche de cellules néoplasiques (dépistage oncologique) La ponction lombaire est également réalisée pour vérifier ou infirmer un éventuel état épileptique (notamment après une convulsion « suspecte »).
2. rachis thérapeutique : indiqué pour réduire la pression intracrânienne en cas d'hydrocéphalie (accumulation de LCR dans les cavités - ou ventricules - du cerveau) ou pour administrer des médicaments directement dans l'espace sous-arachnoïdien (par exemple rachianesthésie, chimiothérapie).

Contre-indications

La colonne vertébrale peut ne pas être effectuée dans certaines circonstances particulières, énumérées ci-dessous :

• Infection cutanée lombaire : la moelle épinière peut favoriser la propagation de l'infection
• État septique
• Hernie cérébrale suspectée ou connue
• Maladie dégénérative des articulations
• Hypertension intracrânienne idiopathique : la rachycentèse est fortement déconseillée lorsqu'il n'est pas possible de retracer la cause déclenchante de l'hypertension précitée.Rappelons brièvement qu'une hypertension intracrânienne compliquée peut être associée à une hernie cérébrale.
• Troubles respiratoires : hyperventilation, apnée, arrêt respiratoire
• Diathèse hémorragique : coagulopathie ou thrombopénie
• Hypertension associée à une bradycardie et à une altération de la conscience
• Malformations vertébrales (par exemple scoliose, cyphose)

La rachicentèse ne doit pas être réalisée si le patient ne coopère pas : dans de telles situations, le sujet doit être légèrement sous sédation.

Exécution

La rachicentèse est réalisée en ambulatoire : elle dure quelques minutes et est réalisée sous anesthésie locale.

AVANT LA SPINICENTÈSE

Avant de procéder à la ponction lombaire, l'équipe médicale doit préparer tout le matériel nécessaire à l'intervention : aiguille de ponction lombaire, seringues de 5-10 ml, anesthésique local, antiseptique, gants/gaze/champs stériles, aiguilles intramusculaires pour anesthésie locale etc..
Avant la rachicentèse, le médecin examine les antécédents médicaux du patient (anamnèse); des tests sanguins sont recommandés pour vérifier tout saignement ou autres troubles de la circulation. Le médecin prescrit parfois un scanner au patient pour vérifier l'absence de gonflement ou d'anomalies cérébrales.Le patient est tenu d'informer le médecin en cas de traitement anticoagulant (par exemple warfarine, clopidogrel, aspirine, etc.). Toute allergie aux anesthésiques locaux doit également être signalée au médecin.
Le patient doit ensuite signer un formulaire dans lequel il déclare avoir été informé des finalités, des modalités et des risques éventuels de l'intervention, donnant son consentement à l'exécution de la moelle épinière.

PENDANT LA RACHICENTÈSE

La ponction lombaire peut être réalisée en décubitus latéral (positionnement du patient en position fœtale, bras et jambes rassemblés), ou en position assise, le dos penché vers l'avant et les coudes appuyés sur un oreiller. Le patient doit être détendu et ne doit PAS bouger pendant l'intervention : des mouvements brusques peuvent provoquer la rupture de l'aiguille !
Même le médecin doit adopter une posture confortable et sûre : il peut ainsi effectuer les manœuvres nécessaires en toute sécurité. Une fois le patient correctement positionné, les ponctions lombaires peuvent être démarrées. L'intervention chirurgicale est décrite en étapes ci-dessous :

• Préparation de la champ stérile: la peau - à proximité du point de ponction lombaire - doit être désinfectée avec une solution antiseptique (généralement à base d'iode).
• Exécution d'une anesthésie locale (lidocaïne 1%) à l'aide d'une aiguille très fine : il faut attendre quelques instants avant de pratiquer la moelle épinière, pour permettre à l'anesthésique d'exercer son effet thérapeutique.
• Introduction de l'aiguille de ponction lombaire entre les espaces intravertébraux L3-L4 ou L4-L5, jusqu'à atteindre l'espace sous-arachnoïdien au bord supérieur de la deuxième vertèbre lombaire. L'insertion de l'aiguille peut favoriser une sensation de picotement particulière : il est nécessaire d'informer le patient de cette possibilité, pour éviter l'agitation et l'inquiétude qui pourraient compliquer l'intervention.

L'atteinte de l'espace sous-arachnoïdien est identifiée par deux éléments très importants : l'arrêt brutal de la résistance à l'aiguille et l'émission du LCR

• Mesure (possible) de la pression intracrânienne à l'aide du manomètre de Claude
• Prélèvement d'un échantillon de LCR : le liquide céphalo-rachidien ne doit PAS être aspiré, il doit être collecté en recueillant les gouttes sortant de l'aiguille, ce faisant, vous évitez de soumettre l'espace sous-arachnoïdien à une pression négative, sinon le patient se plaint des nausées et des maux de tête.Habituellement, trois tubes d'échantillons sont prélevés, utiles pour l'étude biochimique, pour l'analyse microbiologique et pour la recherche cellulaire.
• Retrait de l'aiguille spinale.
• Appliquer une légère pression avec une gaze stérile directement sur le site de ponction.
• Nettoyage de la zone avec une solution physiologique et application d'une substance antiseptique, indispensable pour éliminer les résidus de sang et éviter la contamination de la zone.
• Application d'un pansement médicamenteux au point d'insertion de l'aiguille.

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Après la rachicentèse

Il n'est pas rare que le patient se plaigne d'un mal de tête en fin de rachicentèse : dans ce cas, il est possible de lui administrer un antalgique. Après le prélèvement, le patient doit rester en décubitus dorsal pendant quelques heures (généralement 2 ou 3 heures suffisent) pour surveiller les conditions cliniques.Le patient est invité à prendre de grandes quantités d'eau après la ponction lombaire : le liquide forcé rétablit le niveau de l'alcool.
Ni l'hyperhydratation forcée ni le maintien de la position couchée ne se sont avérés être des stratégies efficaces pour échapper aux effets secondaires typiques de la post-rachicentèse (maux de tête).

Rachicentèse : complications et résultats"