Généralité
La sténose mitrale est un rétrécissement de la valve mitrale ou mitrale du cœur. Du fait de ce rétrécissement, la maladie compromet la régularité du flux sanguin passant par l'orifice situé entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche, contrôlé précisément par la valve mitrale.
Qu'est-ce que la sténose mitrale Anatomie pathologique et physiopathologie
Sténose mitrale (du grec στενόω, étroit) est un rétrécissement de la valve mitrale, de nature à compromettre son activité propre. La valve mitrale est située à l'orifice qui relie l'oreillette gauche au ventricule gauche du cœur. Sa fonction est de réguler le passage unidirectionnel du sang, riche en oxygène, entre les deux cavités cardiaques, pendant les phases de diastole et de systole. En d'autres termes, dans le cœur d'un individu présentant une sténose mitrale, le sang est entravé dans son passage de l'oreillette gauche au ventricule gauche.
Avant d'examiner l'apparence et le fonctionnement d'une valve mitrale affectée par une sténose, c'est-à-dire d'analyser respectivement son anatomie pathologique et sa physiopathologie, il est utile de mentionner quelques caractéristiques fondamentales de la valve :
- L'anneau de valve Structure circonférentielle qui délimite l'orifice de valve.
- L'orifice de la valve mesure 30 mm de diamètre et a une superficie de 4 cm2.
- Deux rabats, devant et derrière. Pour cette raison, la valve est dite prémolaire. Les deux volets pénètrent dans l'anneau valvulaire et font face à la cavité ventriculaire.Le volet antérieur fait face à l'orifice aortique ; le lambeau postérieur, quant à lui, fait face à la paroi du ventricule gauche. Les lambeaux sont composés de tissu conjonctif, riche en fibres élastiques et en collagène.
Pour faciliter la fermeture de l'orifice, les bords des volets présentent des structures anatomiques particulières, appelées commissariat. Il n'y a pas de commandes directes, de type nerveux ou musculaire, sur les volets. De même, il n'y a pas de vascularisation.
- Les muscles papillaires. Il y en a deux et ce sont des extensions des muscles ventriculaires. Ils sont alimentés par les artères coronaires et assurent la stabilité des cordons tendineux.
- Les cordons tendineux. Ils servent à joindre les volets valvulaires aux muscles papillaires. Comme les tiges d'un parapluie l'empêchent de se tourner vers l'extérieur par vent fort, les cordons tendineux empêchent la valve d'être poussée dans l'oreillette pendant la systole ventriculaire.
La sténose mitrale résulte d'une fusion des commissures. La fusion peut être plus ou moins accentuée et transforme l'orifice en fissure.En cas de sténose non sévère, ou au stade initial, les cuspides peuvent apparaître seulement épaissies ; inversement, si la sténose est sévère, les lambeaux se rigidifient et là des sels de calcium se déposent (calcification).
Plus le rétrécissement de l'orifice est important, plus la forme de sténose est sévère :
- Sténose mitrale légère, si la surface mesure moins de 4 cm2 mais pas moins de 2
- Sténose mitrale modérée, si la surface mesure entre 2 et 1 cm2.
- Sténose mitrale sévère, si la surface mesure moins d'un cm2.
Lorsque le flux sanguin normal à travers la valve mitrale est obstrué, le sang a tendance à s'accumuler dans l'oreillette, la première cavité qu'il traverse lorsqu'il atteint le cœur. Il s'agit du sang riche en oxygène provenant des poumons. Une pause forcée entraîne une augmentation de la pression à l'intérieur l'oreillette et, en général, dans tout ce qui se trouve en amont de l'occlusion, y compris les poumons (il s'ensuit une hypertension auriculaire et pulmonaire). , l'augmentation de la pression détermine une "hypertrophie des parois de" l'oreillette gauche. L'hypertrophie est une augmentation du volume des cellules, dans ce cas, elle est due à l'effort accru que font les cellules pour pousser le sang à travers un orifice étroit.
L'accumulation de sang dans l'oreillette, due à la réduction du débit à travers la valve, et l'augmentation conséquente de la pression, génèrent un autre changement : la pression ventriculaire, en fait, est inférieure à la normale. Cette pression est essentielle dans la phase de systole ventriculaire, c'est-à-dire lorsque le cœur se contracte pour pousser le sang dans les systèmes vasculaires. S'il est réduit, la portée et le flux sanguin à travers l'aorte diminuent également.Ainsi, lors d'une sténose mitrale, les événements consécutifs suivants se produisent :
- L'orifice de la valve mitrale est rétréci.
- Le sang s'arrête de force dans l'oreillette gauche.
- Augmentation de la pression auriculaire et pulmonaire
- Les parois de l'oreillette deviennent hypertrophiques.
- La pression ventriculaire est inférieure à la normale car le sang atteint le ventricule plus difficilement.
- La production de sang causée par la systole ventriculaire est altérée.
- Le flux sanguin à travers l'aorte est réduit.
Enfin, deux autres aspects anatomiques typiques de la sténose mitrale concernent le ventricule gauche et les poumons. Le ventricule gauche est déformé suite à une adaptation préalable des cordons tendineux et des muscles papillaires. Cette adaptation est créée par l'occlusion de la valve.
Dans les poumons, par contre, des zones d'œdème se créent, dues à la stagnation du sang dans l'oreillette et à l'augmentation de la pression qu'il produit dans tous les systèmes vasculaires en amont, notamment dans le système capillaire pulmonaire (hypertension pulmonaire) .
Causes de la sténose mitrale
La principale cause de sténose mitrale est due aux maladies rhumatismales.
L'origine rhumatismale de la cardiopathie est attribuable à une infection bactérienne (streptococcique) des voies respiratoires. En règle générale, à la suite d'une "infection, le corps humain réagit par la production d'anticorps, qui tuent la bactérie, sans complications. Chez certains sujets, cependant, les défenses anticorps produites contre le streptocoque reconnaissent également les cellules valvulaires comme étrangères et les attaquent.Ainsi, un état inflammatoire est créé, ce qui conduit à une déformation de la valvule mitrale.Cette dernière est épaissie et avec des cuspides fusionnées les unes avec les autres.
Les autres causes de sténose mitrale sont :
- Dégénérescence sénile, due au dépôt progressif de sels de calcium (calcification) sur les volets valvulaires. La calcification crée une rigidité des tissus. C'est un événement qui mène à la 5e à la 6e décennie de la vie.
- Problèmes cardiaques congénitaux. Depuis la naissance, certains éléments structurels de la valve sont déformés.
- Infections valvulaires, dues à une endocardite. Une « endocardite est une » infection bactérienne typique des cavités internes du cœur.
Symptômes et signes
Lorsque la sténose mitrale est légère, la personne affectée ne présente aucun symptôme ou problème particulier.
En revanche, lorsque la sténose s'aggrave, les premiers symptômes apparaissent, liés aux aspects physiopathologiques décrits ci-dessus : c'est surtout l'augmentation de la pression dans l'oreillette gauche et dans les compartiments amont, y compris pulmonaire, qui prévaut. Par conséquent, les principaux symptômes sont :
- Hypertension pulmonaire et auriculaire.
- Dyspnée d'effort.
- Fibrillation auriculaire.
- Infections respiratoires.
- Hémophtoe.
- Faiblesse organique, adynamie définie.
- Douleur thoracique, due à l'angine de poitrine.
La dyspnée d'exercice est une difficulté à respirer. Dans le cas spécifique, il survient à la suite de l'écoulement inférieur du sang vers le ventricule gauche et, par la suite, vers l'aorte.Le cœur a du mal à pomper le sang à travers la valve mitrale obstruée et la réponse du corps au manque d'oxygène qui en résulte consiste en « augmenter le nombre d'actes respiratoires ; actes respiratoires qui engagent de plus en plus le cœur. De plus, le flux circulatoire étant obstrué dans l'oreillette gauche, il y a une accumulation de sang dans tous les quartiers en amont, y compris les veines pulmonaires et les poumons. Cette stagnation entraîne de graves conséquences : une « augmentation de la pression pulmonaire (hypertension pulmonaire), la compression des voies respiratoires et, dans les cas les plus graves, la fuite de fluides des vaisseaux vers les alvéoles. Cette dernière condition est le prélude à « une œdème : dans de telles conditions, l'échange oxygène-gaz carbonique entre les alvéoles et le sang est compromis.
La fibrillation auriculaire est une « arythmie cardiaque, c'est-à-dire une altération du rythme normal du cœur. Elle est due à un trouble de l'influx nerveux provenant du nœud sino-auriculaire.Elle se traduit par des contractions auriculaires fragmentaires et hémodynamiquement inefficaces (c'est-à-dire qu'elles n'assurent pas une circulation sanguine adéquate).En effet, l'oreillette gauche est défaillante et la circulation sanguine, qui s'écoule dans le ventricule sous-jacent, est inférieur à la normale. Il s'ensuit que même la contraction ventriculaire, qui sert à pousser le sang dans l'aorte, est insuffisante pour répondre aux besoins en oxygène de l'organisme.Face à cette situation, l'individu atteint de fibrillation auriculaire augmente les actes respiratoires, manifeste des palpitations, une irrégularité du pouls et , dans certains cas, évanouissement par manque d'air.Le tableau peut encore dégénérer : le ralentissement du flux sanguin et l'accumulation de sang dans les systèmes vasculaires, surtout s'ils sont associés à une altération de la coagulation, conduisent à la formation de thrombus (solide, non -masses mobiles composées de plaquettes) à l'intérieur des vaisseaux. Les caillots sanguins peuvent se décomposer et libérer des particules, appelées emboles, qui, voyageant à travers le système vasculaire, peuvent atteindre le cerveau ou le cœur. À ces endroits, ils deviennent un obstacle à la circulation et à l'oxygénation normales des tissus cérébraux ou cardiaques, provoquant ce qu'on appelle l'AVC ischémique (cérébral ou cardiaque). Dans le cas du cœur, on parle également de crise cardiaque.
Les infections respiratoires ou thoraciques sont dues à un œdème pulmonaire.
Hemoftoe est ce qu'on appelle le crachat de sang, en raison de la rupture des veinules bronchiques dans les poumons. Encore une fois, l'œdème pulmonaire est le déclencheur.
La douleur thoracique due à l'angine de poitrine est un événement rare. L'angine de poitrine est due à une hypertrophie auriculaire gauche, c'est-à-dire de l'oreillette gauche.En effet, le myocarde hypertrophique a besoin de plus d'oxygène, mais cette demande peut ne pas être suffisamment supportée par l'implant coronaire. Il ne s'agit donc pas d'une « occlusion des vaisseaux coronaires, mais d'un déséquilibre entre la consommation et l'apport d'oxygène aux tissus.
En revanche, les signes physiques les plus caractéristiques sont :
- Faciès mitral.
- Premier et deuxième ton, ou claquement, d'ouverture du mitral.
- Murmure diastolique.
Le faciès mitral se manifeste par une cyanose du visage, notamment des lèvres.
Le claquement de l'ouverture mitrale est un bruit, ou tonalité, dû au mouvement brusque de la valve au moment de la contraction ventriculaire du cœur. Il est la conséquence des pressions anormales à l'intérieur des cavités auriculaire et ventriculaire gauche, ainsi que de la morphologie altérée des cuspides valvulaires.Ce bruit est atténué lorsque la valve mitrale présente, sur les lambeaux, des calcifications, typiques de l'âge avancé.
Le souffle diastolique est perçu lorsque la valve mitrale est ouverte, en phase diastolique ou présystolique.
Diagnostic
La sténose mitrale peut être détectée par les tests diagnostiques suivants :
- Stéthoscopie.
- Électrocardiogramme (ECG).
- Échocardiographie.
- Radiographie pulmonaire.
- Cathétérisme cardiaque.
Stéthoscopie. La détection d'un souffle diastolique et présystolique peut être un indice pour diagnostiquer une sténose mitrale. Le bruit d'un souffle diastolique se produit lorsque le sang traverse la valve mitrale sténosée. Elle est perçue en phase diastolique, puisque c'est à ce moment que les valves auriculo-ventriculaires sont ouvertes et que l'oreillette n'est pas encore contractée.La zone de détection est dans le 5ème espace intercostal, c'est-à-dire celui qui coïncide avec la position de la valve mitrale.
ECG. En mesurant l'activité électrique du cœur, l'ECG montre une hypertrophie, une surcharge de l'oreillette gauche et une fibrillation auriculaire, toutes dues à une occlusion valvulaire. Le diagnostic par ECG donne une idée du degré de gravité de la sténose mitrale : si l'évolution est comparable à celle d'un individu sain, cela signifie que la sténose n'est pas sévère ; vice versa, l'examen révèle les trois irrégularités mentionnées.
Échocardiographie. A l'aide de l'émission ultrasonore, cet outil de diagnostic montre, de manière non invasive, les éléments fondamentaux du cœur : oreillettes, ventricules, valves et structures environnantes.A partir de l'échocardiographie, le médecin peut détecter :
- Calcifications ou lésions rhumatismales des éléments qui composent la valve mitrale.
- Anomalies du mouvement des cuspides.
- Augmentation de la taille de l'oreillette gauche.
- Présence possible de thrombus dans l'oreillette gauche.
- La vitesse d'écoulement maximale, grâce à l'utilisation du Doppler.A partir de cette mesure, il est possible d'obtenir les valeurs de pression entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche.
Radiographie pulmonaire. Il est utile pour observer la situation dans les poumons, vérifier si un œdème est présent ou non.De plus, il permet de voir les volumes accrus des vaisseaux en amont de la sténose valvulaire, dus à l'hypertrophie et à la stagnation du sang.
Cathétérisme cardiaque. C'est une technique hémodynamique invasive. Les objectifs de cet examen sont les suivants :
- Confirmer le diagnostic clinique
- Évaluer en termes quantitatifs les altérations hémodynamiques, c'est-à-dire du flux sanguin dans les vaisseaux et les cavités cardiaques.
- Définissez en toute confiance si la chirurgie peut être effectuée.
- Évaluer la présence éventuelle d'autres pathologies cardiaques.
Thérapie
Le traitement dépend de la gravité de la sténose. Une sténose légère et asymptomatique, c'est-à-dire sans symptôme, nécessite des mesures simples pour éviter de s'aggraver :
- Surveillance clinique
- Règles générales d'hygiène pour prévenir les infections bactériennes, comme l'endocardite.
Si, en revanche, la sténose, même légère, présente des symptômes, l'administration de certains médicaments est requise :
- Digitales, Bêta-bloquants et antiarythmiques, en cas de fibrillation auriculaire au début.
- Diurétiques, pour réduire l'hypertension pulmonaire.
- Anticoagulants, pour prévenir la formation de thrombus et d'emboles dus à la fibrillation auriculaire chronique.
- Antibiotiques, lorsqu'il est constaté la présence d'une "endocardite, c'est-à-dire d'une" infection bactérienne qui affecte les cavités internes du cœur. À cet égard, il est de bonne pratique de recommander « une hygiène bucco-dentaire soigneuse, pour éviter une prédisposition aux infections bactériennes.
En revanche, l'approche thérapeutique est différente pour les personnes souffrant d'une sténose mitrale modérée ou sévère.Dans ce cas, une intervention chirurgicale est nécessaire. En particulier, si le patient, après les tests diagnostiques appropriés, présente une hypertension pulmonaire et un œdème, l'intervention devient prioritaire.
Les interventions chirurgicales possibles sont :
- Commissurotomie mitrale. La commissurotomie consiste en la séparation des volets valvulaires qui ont fusionné à la suite d'une maladie rhumatismale provoquant la sténose. C'est une véritable incision de la soudure non naturelle créée. Elle peut être réalisée à l'aide d'un cathéter à ballonnet - on parle dans ce cas de commissurotomie percutanée - ou après une thoracotomie (commissurotomie à cœur ouvert). Cette approche n'est pas valable pour les patients présentant des calcifications des cuspides.
- Remplacement de la valve par une prothèse. C'est l'intervention la plus utilisée pour les valves des personnes souffrant d'anomalies anatomiques graves.Une thoracotomie est réalisée et le patient est placé en circulation extracorporelle (CEC).La circulation extracorporelle est mise en œuvre grâce à un dispositif biomédical qui consiste à créer une voie cardio. -remplacement pulmonaire du naturel.De cette façon, le patient est assuré d'une circulation sanguine artificielle et temporaire qui permet aux chirurgiens d'interrompre le flux sanguin dans le cœur, le détournant vers une autre voie tout aussi efficace; en même temps, il permet d'opérer librement sur l'appareil à vannes. Les prothèses peuvent être mécaniques ou biologiques.
- Valvuloplastie. La sténose est réduite grâce à l'utilisation de cathéters à ballonnet, régulant ainsi la pression auriculaire modifiée et assurant une meilleure circulation sanguine. Il est indiqué lorsqu'une sténose mitrale due à des calcifications et des lambeaux raidis est constatée. Elle est réalisée de manière similaire à une angioplastie.
- Réparation de la valve mitrale. C'est une voie d'abord indiquée en cas de sténose due à une modification ou à une rupture des cordes tendineuses, qui sont remplacées par le chirurgien cardiaque. C'est aussi une solution valable en cas d'anomalies des bagues valvulaires. Dans ce cas également, les patients sont placés en circulation extracorporelle. Cette méthode n'est pas adaptée aux cas de sténose mitrale d'origine rhumatismale.
