Incontinence urinaire

Généralité

L'incontinence urinaire est une perte involontaire d'urine. Le trouble peut résulter d'une variété de conditions, y compris des dommages physiques, le vieillissement, le cancer, les infections des voies urinaires et les troubles neurologiques. Certaines de ces causes n'impliquent qu'un inconfort temporaire et facilement traitable, tandis que d'autres problèmes sont plus grave et persistant.

L'incontinence urinaire peut avoir un impact profond sur le bien-être émotionnel, psychologique et social du patient.Cependant, elle résulte presque toujours d'une condition médicale sous-jacente qui peut être gérée ou traitée avec succès.

Le tableau clinique qui caractérise l'incapacité à contrôler la vidange de la vessie est appelé énurésie.

Souvent, le terme énurésie est utilisé en référence à l'incontinence urinaire chez l'enfant, en raison d'un retard dans l'acquisition de la pleine capacité de contrôler la miction ; par exemple, l'énurésie nocturne (pipi au lit) est typique.En revanche, on a tendance à parler d'incontinence urinaire en référence aux adultes qui, pour une raison ou une autre, perdent cette capacité de contrôle après l'avoir normalement acquise dans l'enfance.

Noter. L'incontinence urinaire est un symptôme courant de nombreux problèmes de santé.

que se passe-t-il dans des conditions normales ?

La fonction urinaire est contrôlée par une « activité synergique entre les voies urinaires et le cerveau. En particulier, la continence et la miction impliquent un équilibre entre les actions musculaires volontaires (système nerveux somatique) et involontaires (régulées par le système nerveux autonome et coordonnées par un réflexe mécanisme).

Lorsque la miction est terminée, la phase de remplissage commence : l'urine est collectée dans la vessie, où elle s'accumule jusqu'au moment de son élimination, qui se fait par l'urètre. La vessie remplit à la fois une fonction de réservoir (accumulation d'urine) et de pompe (expulsion d'urine).

L'envie d'uriner survient lorsque la vessie est pleine (environ 200 ml, 1/3 de sa capacité maximale) : l'étirement des parois de la vessie déclenche l'envoi de signaux nerveux vers la moelle épinière et le cerveau. système déclenche le réflexe de vidange : les nerfs de la moelle épinière signalent au détrusor de se contracter et, en même temps, induisent une relaxation du sphincter interne (muscle involontaire qui entoure le col de la vessie).En réponse, l'individu avertit de la sensation de plénitude et retient l'urine en contractant volontairement les muscles du sphincter externe, qui entourent l'urètre. Si l'individu s'oppose volontairement à la miction, le réflexe de vidange se régénère ; à chaque cycle, la succession d'événements suivante a lieu : 1) Augmentation progressive et rapide de la pression vésicale 2) Maintien de la pression vésicale élevée 3) Retour de la pression vésicale à la ligne de base. S'ensuit une période réfractaire (d'inhibition temporaire) qui précède le déclenchement d'un nouveau réflexe de vidange.

Dès que les conditions sociales le permettent - avec le col de la vessie ouvert et le muscle détrusor comprimant la vessie - l'urine s'écoule dans l'urètre et la personne détend consciemment les muscles du sphincter urétral externe pour uriner. Cette décision est volontaire, donc pendant la miction le flux urinaire peut être volontairement interrompu avec la contraction du sphincter externe. La volonté de retenir l'urine a cependant une limite et si le réflexe mictionnel est suffisamment intense (due à un étirement anormal des parois vésicales) l'inhibition réflexe du sphincter externe l'emporte sur les commandes volontaires qui s'opposent à la miction.

La continence, aussi bien chez l'homme que chez la femme, est donc confiée à la présence de deux sphincters principaux, l'un proximal (au niveau du col vésical, non contrôlé par la volonté), et l'autre distal situé au niveau de l'urètre (sous le contrôle du système nerveux volontaire). Les muscles pelviens et les ligaments qui soutiennent le col de la vessie et l'urètre, ainsi que toutes les structures nerveuses impliquées, participent également à la continence.

L'incontinence survient si la fermeture du col de la vessie est insuffisante (incontinence d'effort) ou si les muscles entourant la vessie sont hyperactifs et se contractent involontairement et soudainement (incontinence par impériosité).

Causes

Le trouble est plus fréquent dans la population féminine, à la fois pour l'anatomie des voies urinaires et pour les implications hormonales.

Plusieurs études scientifiques ont montré que la grossesse et l'accouchement (par césarienne ou accouchement par voie basse) peuvent augmenter le risque d'incontinence urinaire. Dans de tels cas, un affaiblissement des muscles et des ligaments du plancher pelvien se produit, ce qui provoque une affection appelée hypermobilité urétrale l'urètre ne se ferme pas correctement). L'incontinence urinaire touche environ 20 à 40 % des femmes après l'accouchement ; la plupart du temps elle est transitoire (elle disparaît spontanément en un mois environ) et, comme nous le verrons plus loin, elle est majoritairement « due à l'effort ». de l'utérus peut provoquer une incontinence. Cette condition survient chez environ la moitié de toutes les femmes qui ont accouché. Pendant la ménopause, les sujets féminins peuvent présenter des fuites d'urine en raison d'une diminution des taux d'œstrogènes et il est intéressant de noter que la thérapie de substitution aux œstrogènes ne s'est pas révélée utile dans la gestion des symptômes.

Les hommes ont tendance à souffrir d'incontinence urinaire moins souvent que les femmes. L'hyperplasie bénigne de la prostate (hypertrophie de la prostate) est la cause la plus fréquente d'incontinence urinaire chez les hommes de plus de 40 ans. Le cancer de la prostate et certains traitements médicaux pour sa gestion sont parfois associés au trouble. Le résultat de la chirurgie ou de la radiothérapie, par exemple, peut endommager ou affaiblir les muscles qui contrôlent la miction.
Chez l'homme et la femme, le processus de vieillissement provoque un affaiblissement général des muscles du sphincter urétral et une diminution de la capacité vésicale.
Certains cas d'incontinence urinaire sont temporaires et sont souvent dus au mode de vie. Boire de l'alcool, des boissons contenant de la caféine ou tout autre liquide en quantités excessives peut entraîner une perte de contrôle de la vessie. Certains médicaments peuvent également induire une courte période d'incontinence : les diurétiques, les œstrogènes, les benzodiazépines, les antidépresseurs et les laxatifs.De plus, certains problèmes de santé sont associés à la maladie : diabète, hypertension, problèmes de dos, obésité et maladie d'Alzheimer.Constipation et infections des voies urinaires. peut augmenter le besoin d'uriner. Des troubles tels que la sclérose en plaques, le spina bifida, la maladie de Parkinson, les accidents vasculaires cérébraux et les lésions de la moelle épinière peuvent également interférer avec la fonction nerveuse de la vessie.

Conditions possibles qui contribuent à et/ou causent l'incontinence urinaire

• Infections vaginales ou urinaires
• Maladie du rein;
• Grossesse et accouchement;
• Constipation;
• Médicaments;
• Diabète;
• Hypertrophie de la prostate (hyperplasie bénigne) et prostatite (inflammation de la prostate)
• Maladies du système nerveux et troubles neurologiques (par exemple : sclérose en plaques, maladie de Parkinson, lésion de la moelle épinière et accident vasculaire cérébral) ;
• Malformations congénitales (présentes à la naissance);
• Certaines interventions chirurgicales (lésion nerveuse ou musculaire)
• Faiblesse des muscles qui maintiennent la vessie et le sphincter urétral en place.

Types d'incontinence urinaire

Incontinence urinaire d'effort

Également connue sous le nom d'incontinence urinaire d'effort, elle est essentiellement causée par la perte de soutien de l'urètre qui est généralement le résultat d'une lésion des muscles du plancher pelvien due à l'accouchement ou à d'autres causes.

L'incontinence urinaire d'effort se caractérise par des fuites de petites quantités d'urine et survient lorsqu'il y a une augmentation de la pression abdominale, notamment lors d'activités telles que soulever ou se pencher, tousser, rire, sauter ou éternuer.

Incontinence urinaire par impériosité

Ce type d'incontinence s'accompagne d'une envie soudaine et forte d'uriner, qui ne laisse pas assez de temps pour atteindre la salle de bain (incapacité à inhiber, bloquer ou retarder l'envie d'uriner). L'incontinence par impériosité est causée par des contractions inappropriées (non inhibées) du muscle détrusor pendant la phase de remplissage et se caractérise par la fuite de grandes quantités d'urine. Lorsque cela se produit, l'envie d'uriner ne peut pas être volontairement supprimée. Facteurs de risque d'incontinence par impériosité, ils comprennent vieillissement, écoulement urinaire obstrué, vidange irrégulière de la vessie et alimentation riche en irritants (tels que café, thé, cola, chocolat et jus de fruits acides).

Incontinence urinaire mixte

C'est une combinaison d'incontinence par impériosité et d'effort.

Incontinence urinaire par régurgitation

Il survient lorsque la vessie ne se vide pas complètement, s'il y a un obstacle à l'écoulement normal de l'urine ou si le muscle detrusor ne peut pas se contracter efficacement. Elle se caractérise par un écoulement post-mictionnel (un phénomène dans lequel la vessie laisse lentement échapper l'urine résiduelle dans l'urètre après la vidange).Les causes de régurgitation de l'incontinence urinaire comprennent : les tumeurs, la constipation, l'hyperplasie bénigne de la prostate et les lésions nerveuses. Le diabète, la sclérose en plaques et le zona peuvent également causer ce problème.

Incontinence structurelle

Rarement, des problèmes structurels congénitaux peuvent provoquer une incontinence, généralement diagnostiquée dans la petite enfance (exemple : uretère ectopique, valves urétrales postérieures, complexe exstrophie-épispadias).Les fistules vésico-vaginales et urétéro-vaginales, causées par un traumatisme ou une lésion gynécologique, peuvent entraîner une incontinence urinaire. .

Incontinence fonctionnelle

Elle peut également survenir en l'absence d'un problème biologique ou médical. Les patients souffrant d'incontinence fonctionnelle ont des handicaps mentaux ou physiques, qui les empêchent d'uriner normalement, même si le système urinaire lui-même est structurellement intact. La personne reconnaît le besoin d'uriner, mais ne peut ou ne veut pas aller aux toilettes. Comme nous l'avons vu, au-delà d'un certain seuil de remplissage vésical, le réflexe involontaire d'uriner surmonte le contrôle volontaire de celle-ci → la perte d'urine peut donc être élevée. Les affections pouvant entraîner une incontinence fonctionnelle comprennent : la maladie de Parkinson, la maladie d'Alzheimer, les troubles de la mobilité, l'abus d'alcool, la réticence à utiliser les toilettes en raison d'une dépression ou d'une anxiété grave, la confusion mentale et la démence.

Incontinence transitoire

Elle survient temporairement et peut être déclenchée par des médicaments, une insuffisance surrénale, un retard mental, une mobilité réduite et une constipation sévère.

Diagnostic

Comme pour tout problème de santé, « des antécédents médicaux minutieux et un examen physique approfondi sont essentiels. Un urologue, dans un premier temps, peut poser des questions au patient sur les habitudes individuelles et peut recueillir des informations relatives aux antécédents médicaux personnels et familiaux. type d'incontinence auquel vous êtes confronté.

L'examen physique se concentre sur la recherche de signes de conditions médicales particulières qui provoquent l'incontinence, y compris la constipation, le prolapsus, les hernies, l'obstruction des voies urinaires et les troubles neurologiques.Habituellement, des tests sanguins et urinaires sont effectués lors de la première évaluation pour trouver des signes d'infection, urinaire pierres ou d'autres causes contribuant à l'incontinence urinaire. Si les résultats suggèrent qu'une évaluation plus approfondie est nécessaire, des examens tels que la cystoscopie ou l'urodynamique, effectués pour mesurer la capacité de la vessie, le débit urinaire et les résidus post-mictionnels, peuvent être recommandés, ainsi que l'établissement d'un dysfonctionnement du muscle pelvien. .

Traitement

Le traitement de l'incontinence urinaire dépend du type d'incontinence, de la gravité du problème, de la cause sous-jacente et des mesures qui correspondent le mieux au mode de vie du patient. De plus, certaines approches de traitement sont optimales pour les hommes, tandis que d'autres conviennent mieux aux femmes. L'objectif de tout traitement de l'incontinence urinaire est d'améliorer la qualité de vie du patient. Dans la plupart des cas, la première ligne de traitement est conservatrice ou mini-invasive. Des médicaments peuvent être nécessaires en fonction de la cause de l'incontinence. Si les symptômes sont plus sévères et que tous les autres traitements sont inefficaces, une approche chirurgicale peut être recommandée. Le succès thérapeutique dépend avant tout du diagnostic correct. Une partie des cas, il est possible d'atteindre grandes améliorations et résolution des symptômes.

Traitements conservateurs

• Modifications du mode de vie : une prise de poids importante peut affaiblir le tonus musculaire du plancher pelvien, entraînant une incontinence urinaire. Il est important de perdre du poids grâce à une alimentation saine et à une activité physique régulière. D'autres mesures comportementales utiles comprennent : la vidange programmée de la vessie, la prévention de la constipation et l'évitement de soulever des objets lourds. La diminution du volume de liquide ingéré et l'élimination de la caféine et d'autres irritants de la vessie peuvent aider considérablement.
• Exercices des muscles pelviens (exercices de Kegel) : aident à renforcer le plancher pelvien, vous permettant d'améliorer le contrôle urinaire. Les exercices de Kegel consistent en des séries de contractions-relaxations des muscles du plancher pelvien, répétées plusieurs fois par jour. Pour restaurer le tonus musculaire, des techniques comportementales alternatives peuvent également être utilisées, impliquant l'utilisation de cônes vaginaux ou la stimulation électrique.

Médicaments

Certaines thérapies peuvent affecter les nerfs et les muscles des voies urinaires de différentes manières, et dans certaines situations, une combinaison de médicaments peut également être utilisée.
Les médicaments couramment utilisés pour traiter l'incontinence sont :

• Anticholinergiques : ils peuvent bloquer les signaux nerveux qui provoquent des mictions fréquentes et des mictions urgentes, aidant à détendre les muscles et à prévenir les spasmes de la vessie. Plusieurs médicaments entrent dans cette catégorie, notamment la fésotérodine, la toltérodine et l'oxybutynine.Les effets secondaires possibles incluent la bouche sèche, la constipation, la vision floue et les bouffées de chaleur.
• Oestrogène topique : L'application à faible dose d'oestrogène sous forme de crème vaginale, d'anneau ou de patch peut aider à tonifier et à rajeunir les tissus de l'urètre et des zones vaginales. Cela peut réduire certains des symptômes de l'incontinence chez les femmes.
• Imipramine : est un antidépresseur tricyclique qui peut aider les patients souffrant d'incontinence mixte.

Thérapies par injection

Certains traitements de l'incontinence urinaire impliquent l'injection de :

• Toxine botulique de type A (surtout en cas d'hyperactivité vésicale) ;
• Agents de charge (collagène bovin ou matière adipeuse autologue, pour favoriser la fermeture urétrale et réduire les pertes urinaires).

Ces traitements peuvent être répétés et des résultats parfois acceptables sont observés après plusieurs injections. L'opération est peu invasive, mais les taux de guérison sont inférieurs à ceux des interventions chirurgicales plus invasives.

Opération

La chirurgie ne peut être utilisée pour gérer l'incontinence urinaire qu'après l'échec d'autres traitements.De nombreuses interventions chirurgicales sont disponibles et le choix dépend d'un certain nombre de facteurs, notamment la gravité de la maladie et la présence d'un prolapsus de la vessie ou de l'utérus. La plupart de ces options sont conçues pour repositionner le col de la vessie et l'urètre dans leurs positions anatomiquement correctes.La chirurgie a des taux de réussite élevés.
Certaines des procédures couramment utilisées comprennent :

• Procédures de fronde : c'est l'intervention la plus utilisée pour l'incontinence urinaire d'effort. Lors de cette opération, une étroite bande de matériau, telle qu'un ruban en polypropylène, est placée autour du col de la vessie et de l'urètre pour aider à les soutenir et améliorer la fermeture urétrale. Alternativement, un maillage souple (matériau synthétique), un biomatériau (bovin ou porcin ) ou une section de tissu autologue, provenant d'une autre partie du corps. L'opération est peu invasive et les patients récupèrent très rapidement.
• Colposuspension : Cette procédure est destinée à apporter un soutien aux structures pelviennes concernées. Une "incision" est pratiquée dans l'abdomen, ce qui expose la vessie, et quelques points de suture sont placés dans les tissus voisins. Les sutures soutiennent le col de la vessie et l'urètre et aident à contrôler le flux urinaire. Cette procédure peut également être réalisée par laparoscopie. Les résultats à long terme sont positifs, mais l'opération nécessite des temps de récupération plus longs. La procédure est particulièrement recommandée pour les patients souffrant d'incontinence d'effort.
• Sphincter urinaire artificiel : Ce petit appareil peut être implanté chirurgicalement pour restaurer le contrôle de la miction. Un sphincter artificiel est particulièrement utile pour les hommes dont les sphincters urinaires sont affaiblis à la suite d'un traitement contre le cancer de la prostate.

Les effets indésirables possibles associés à la chirurgie correctrice de l'incontinence comprennent des saignements, des infections, des douleurs, une rétention urinaire ou des difficultés à uriner et un prolapsus des organes pelviens.

Cathétérisme

L'incontinence urinaire de régurgitation causée par une obstruction doit être traitée avec des médicaments ou une intervention chirurgicale pour éliminer l'obstruction. Cela peut inclure une résection du tissu de la prostate ou une sténose urétrale ou la réparation de tout prolapsus des organes pelviens. Si aucune obstruction n'est trouvée, le meilleur traitement consiste à instruire au patient de s'auto-sonder, au moins deux fois par jour. Cependant, l'utilisation à long terme d'un cathéter augmente considérablement le risque d'infection des voies urinaires.