La scoliose comme attitude naturelle - Scoliose idiopathique : concepts anciens et nouveaux, cas clinique

Edité par le Dr Giovanni Chetta

Diagnostic de la scoliose

La scoliose est fréquemment identifiée par hasard en raison de son évidence esthétique ou au moyen d'examens instrumentaux (radiographies, résonances magnétiques, etc.) effectués pour d'autres raisons.
Certains signes pouvant faire suspecter une présence scoliotique sont :

Inégalité évidente des deux triangles de la taille ;
Une épaule considérablement supérieure à la controlatérale ;
Inclinaison (et rotation) évidente du bassin ;
Une omoplate beaucoup plus proéminente que l'autre ;
Inclinaison évidente de la tête et/ou de tout le corps d'un côté ;
Différence évidente du support plantaire droit par rapport au gauche.

Lors d'une visite chez le spécialiste, le sujet est généralement examiné en statique et en dynamique dans trois positions : debout (alignement des épaules, des hanches, des triangles de taille, du thorax, du bassin, des omoplates, du fil à plomb), en flexion antérieure ou en Adams (examen de l'alignement vertébral et bosse au scoliosomètre), position couchée (vérification de la longueur des membres inférieurs, de la colonne vertébrale et de la musculature paravertébrale).

Des mouvements de la tête et du tronc sont également effectués pour évaluer la mobilité articulaire et l'élasticité muscle-ligament.
Malheureusement, trop peu de tests sont également effectués sur la proprioception, en particulier sur les principales charnières articulaires, et sur la coordination motrice, qui à mon avis est d'une importance fondamentale. Il faut en effet souligner que les déformations rachidiennes telles que les scolioses voient une implication prépondérante de la musculature posturale profonde, composée de fibres musculaires de type I, rouges, lentes (Slow Twitch) et résistantes, car elles présentent un processus oxydatif lent (Slow Oxidative ). De par sa nature et sa fonction, cette musculature est fortement liée aux stimuli proprioceptifs. Sur la base de leur interprétation réflexe, ces muscles (également définis comme phasiques) déterminent, à chaque instant, une attitude tridimensionnelle spécifique du réseau de tenségrité myofasciale (décrit ci-dessous) et donc, en plus des courbes vertébrales, l'ensemble de la posture .

Sur la base de tout cela, un premier diagnostic et des hypothèses (qui ne peuvent être qu'approximatives) sur le degré de corrigibilité de la courbe scoliotique sont formulés.

Lorsque l'examen visuel met en évidence l'existence d'une scoliose, un examen approfondi est évidemment réalisé au travers d'examens instrumentaux spécifiques. Parmi celles-ci, la plus utilisée à ce jour est la radiographie réalisée en position debout et, dans certains cas, en position couchée (test de flexion ou test d'Adams, flexion latérale). Les radiographies permettent une « analyse structurelle des vertèbres, mettant en évidence les éventuels défauts/déformations, et le calcul de l'angle de Cobb ».

Limites de l'angle de Cobb, radiographies et scoliosomètre

Le « gold standard » encore le plus largement utilisé au niveau international pour mesurer une courbe scoliotique est l'« angle de Cobb (angle de courbure) : angle formé par « l'intersection des deux droites tangentes aux plaques supérieure et inférieure respectivement de la première et de la la " dernière vertèbre atteinte de scoliose. Par commodité, l'angle de Cobb est mesuré sur la plaque à rayons X au moyen de l'angle supplémentaire obtenu en coupant les perpendiculaires aux deux lignes tangentes décrites.
Selon divers auteurs, on pense être en présence de scoliose lorsque l'angle de Cobb calculé dépasse 5°, plus de 20° le corset peut être prescrit, plus de 40-45° en chirurgie.

Concernant l'angle de Cobb, il faut cependant garder à l'esprit qu'il s'agit d'une mesure graphique, réalisée sur une plaque radiographique, bidimensionnelle et sujette à des erreurs de tracé, d'interprétation et de lecture.La valeur clinique de l'angle de Cobb se traduit en effet par la première place de la diffusion de cette unité de mesure puisque, d'un point de vue biomécanique, l'angle de Cobb n'est pas meilleur que les autres unités de mesure ni pour la prévisibilité ni pour la précision. La mesure de la déviation latérale de la colonne vertébrale reconstruite représente, par exemple, une alternative valable. En fait, il permet une détermination graphique plus simple par rapport à l'angle de Cobb : on trace la droite joignant les vertèbres cervicales VII et la vertèbre lombaire IV et on détermine sa longueur (Y), la distance perpendiculaire tracée entre Y et le centre de les vertèbres apicales de la courbure scoliotique représentent la déviation latérale (X1). Dans le cas d'une scoliose à double courbure, les deux déviations latérales (X1 et X2) sont mesurées et la déviation latérale relative = (X1 + X2) / Y .

La déviation latérale relative est donc une mesure sans dimension en plus de ne pas nécessiter le calcul d'angles. A partir de la déviation latérale, il est alors possible de calculer l'angle de Cobb en utilisant la formule : Angle de Cobb = déviation latérale relative x 3,84 .
Une déviation latérale relative de 5, déterminée par radiographie, correspond donc à env. 20° Cobb. Dans la transformation de la déviation radiographique latérale à celle de la colonne vertébrale reconstruite au moyen de la méthode rasterstereographic (décrite dans le chapitre "Cas clinique"), une erreur de 5-6 ° Cobb doit être considérée. Cependant, cette erreur est relativisée lors du suivi, dans lequel c'est la reproductibilité de la mesure et l'identification d'une éventuelle augmentation de l'angle de Cobb qui sont déterminantes. La répétabilité de la déviation latérale raster-stéréographique relative étant similaire à celle radiographique, cette transposition des résultats est donc possible. La mesure de la déviation latérale relative du rachis reconstruit au moyen de la méthode rasterstereographic représente donc une alternative valable dans le diagnostic de la scoliose (Hackemberg, 2003).

De plus, l'angle de Cobb n'est pas en mesure de fournir une mesure de l'asymétrie ou de l'aspect esthétique du dos.L'aspect extérieur des scolioses multiples avec un même degré d'angle de Cobb peut en effet varier considérablement (double courbure par exemple elles sont esthétiquement moins évident que ceux avec une courbe car ils sont plus compensés) car ils manquent des composantes d'asymétrie : déviation latérale et rotation. Pour quantifier le défaut esthétique, il conviendrait donc d'identifier l'étendue de la déviation latérale et de la rotation la stéréographie raster.

Comme déjà décrit, l'examen clinique du sujet atteint de scoliose comprend normalement également un examen du dos en flexion antérieure (test d'Adams). Le scoliosomètre est généralement utilisé pour quantifier l'étendue de la symétrie.Il faut noter à cet égard que des malpositions du bassin (dues par exemple à ses rotations ou à la présence d'hétérométries des membres inférieurs) altèrent cette évaluation provoquant une torsion qui peut être confondu avec une bosse de nature scoliotique (Upadhyay et al, 1987). Des études spécifiques montrent que le test d'Adams ne semble pas adapté pour évaluer avec une fiabilité suffisante la rotation anormale de la surface du dos et des vertèbres. D'une part, la position en antéflexion a l'avantage de rendre la bosse plus facilement observable par "l'examinateur", par contre le principal inconvénient réside dans le fait que la variation de la morphologie dorsale, dans le passage de la position dressée à la position fléchie, n'est pas uniforme et variable d'un individu à l'autre (Hackemberg, 2003 - Cote, 1998 - Grossman, 1995) Nombreuses études (Bunell, 1984 -Murrel et al, 1993 -Pearsall et al, 1992) identifié que l'utilisation du scoliosomètre n'est pas très fiable d'un point de vue clinique. Les mesures réalisées au scoliosomètre sont en effet peu précises et peu reproductibles et avec une tendance à sous-estimer significativement l'étendue réelle de la bosse lombaire et costale présente aussi bien en flexion antérieure qu'en position debout. Ici aussi la stéréographie raster, grâce au type d'analyse morphologique qui peut être effectuée, représente une alternative valable à cet égard.

La pertinence clinique de l'analyse morphologique du tronc, comme alternative à l'analyse structurale radiographique, découle donc de trois facteurs importants :

La nécessité d'éviter de soumettre les sujets, généralement jeunes (et donc plus sensibles), à des contrôles radiologiques réguliers avec la charge de rayonnement et le risque oncogène associés qui en découlent.
La faible fiabilité des investigations radiographiques dans les altérations tridimensionnelles de la colonne vertébrale (les radiographies ne permettent pas de déterminer avec précision la rotation vertébrale, paramètre d'une grande importance clinique dans l'évaluation de la déformation vertébrale).
L'impossibilité d'évaluer objectivement l'aspect esthétique dérivant du défaut morphologique, facteur d'une grande importance pour le sujet, à travers des radiographies et un examen clinique.

Les études confirment donc la pertinence clinique de la stéréographie raster dans l'analyse morphologique du tronc par rapport au diagnostic et au suivi des déformations rachidiennes (scoliose, hypercyphose dorsale, hyperlordose lombaire, etc.) également importantes ainsi que dans le pré et post en phase opératoire compte tenu de la nécessité de soumettre les sujets généralement en bas âge ou en bas âge à des contrôles radiologiques réguliers, avec la charge conséquente de rayonnement (rayons X) qui se traduit par une augmentation significative du risque oncogène, malgré la faible fiabilité des investigations radiographiques dans le déformations morphologiques tridimensionnelles de la colonne vertébrale, telles que la scoliose Grâce à ce système innovant, les examens radiographiques des patients ont été réduits de plus de 70 % en Allemagne (Hackemberg, 2003).
L'examen radiographique, quant à lui, joue un rôle irremplaçable dans la mise en évidence, comme déjà évoqué, d'éventuels défauts structuraux osseux, notamment vertébraux.