Anomalies électrocardiographiques

L'électrocardiogramme (ECG) est l'enregistrement graphique des courants électriques du cœur, à travers des dérivations dites standard D1-D2-D3, unipolaires AVR-AVL-AVF et des dérivations précordiales de VI à V6.
Nous considérerons les arythmies, les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire et intraventriculaire dans le domaine des troubles détectables électrocardiographiquement.

Arythmie désigne une perturbation du rythme due à une excitabilité altérée ou à la conduction du stimulus cardiaque ; elles peuvent être classées en arythmies hypokinétiques et en arythmies hyperkinétiques (ou tachyarythmies).

Arythmies hypokinétiques

La bradycardie sinusale est un ralentissement du rythme cardiaque normal, inférieur à 50 battements/min. L'évaluation d'une bradycardie doit tenir compte des conditions d'entraînement du sujet au sport ; en effet, chez un sujet entraîné, une fréquence cardiaque (f.c.) très basse au repos (par exemple 35 battements/min) n'a aucune signification pathologique.

Si la fréquence cardiaque au repos est inférieure à 30 battements/min, la FC sera étudiée. sous stress, avec l'exécution d'un test ergométrique et d'un ECG dynamique (ECG-Holter) lors d'une séance d'entraînement.
Un bloc sino-auriculaire, qui survient lorsque le stimulus formé dans le nœud sinusal n'est pas transmis régulièrement aux oreillettes, n'est pas une contre-indication au sport s'il disparaît après l'épreuve d'effort.
Les blocs auriculo-ventriculaires (A-V) sont des perturbations dans la conduction du stimulus des oreillettes aux ventricules ; de nature fonctionnelle ou organique, ils peuvent se situer à différents niveaux des voies de conduction et être de degrés différents.
Dans le bloc A-V de degré I, il y a un retard de la conduction A-V, sans interruption du passage du stimulus vers les ventricules. L'ECG montre un allongement du segment PR Le bloc A-V du second degré consiste en l'interruption périodique du passage du stimulus des oreillettes aux ventricules ; on distingue deux types principaux : les périodes Luciani-Wenckeback ou type Mobitz I, et le type Mobitz II. Enfin, dans le bloc A-V de degré III, il y a une interruption complète de la conduction A-V du stimulus.
L'hypertonie vagale, caractéristique des sportifs, est majoritairement accentuée par l'entraînement en endurance, et favorise souvent la survenue d'arythmies hypokinétiques.
Dans le cas des blocs A-V Grade I et Mobitz type I, la disparition du trouble à l'effort a une signification bénigne. Dans les autres cas, des tests ultérieurs sont nécessaires, tels que l'ECG dynamique enregistré pendant 24 h, incluant une séance d'entraînement.
Les troubles de la conduction intraventriculaire consistent en un retard ou une interruption de la propagation du stimulus au niveau de la branche droite ou gauche. Le délai peut être incomplet ou complet, selon l'amplitude du complexe QRS (inférieur ou supérieur à 0,11 s).
Le bloc de branche droite incomplet ne contre-indique pas en soi l'activité sportive ; le bloc de branche droit complet et les blocs de branche gauche avec QRS inférieur à 0,11 sec nécessitent la réalisation de tests complémentaires (test d'effort maximal, échocardiogramme). Le blocage complet de la branche gauche contre-indique l'activité sportive.

Tachyarythmies (arythmies hyperkinétiques)

Les extrasystoles sont des battements anticipés qui proviennent d'un centre ectopique, qui peut être auriculo-ventriculaire, jonctionnel ou ventriculaire. Elles peuvent être causées par tout type de maladie cardiaque, apparaître à la suite de certaines thérapies médicamenteuses, être secondaires à l'abus de café et de tabac ; souvent il n'y a pas de cause spécifique pour déterminer leur apparition. En général, elles ne provoquent pas de troubles subjectifs, tout au plus peuvent-elles ressentir une sensation de palpitation.
Dans la tachycardie auriculo-ventriculaire alternative (TRAV), le circuit de réentrée implique le nœud AV et/ou une ou plusieurs voies accessoires.
Dans la tachycardie jonctionnelle alternative, le circuit de réentrée est situé dans et autour du nœud AV intra et périodique.
La fibrillation auriculaire paroxystique peut survenir seule ou comme complication d'une tachycardie alternative à haute fréquence.

Les mécanismes électrogéniques d'apparition et d'interruption des tachycardies réciproques ont été largement étudiés et sont le plus souvent facilement reproductibles dans les études électrophysiologiques endocavitaires et/ou transœsophagiennes. Un battement prématuré, plus fréquemment supraventriculaire, en raison des différences fonctionnelles existant entre les différentes sections du circuit de réentrée (réfractarité, vitesse de conduction antérograde et rétrograde, etc.), est bloqué dans l'une des branches du circuit (sens unique bloc) et suffisamment retardé le long de l'autre branche pour se retrouver réexcitable dans un sens rétrograde le chemin précédemment bloqué (phénomène de rentrée).
La fréquence cardiaque (FC) pendant la tachycardie alternative dépend de :
- les dimensions du circuit de rentrée ;
- les propriétés électrophysiologiques (réfractarité / vitesse de conduction) des tissus qui composent le circuit anatomique ;
- le niveau d'activation adrénergique.

Chez certains patients, la tachycardie peut survenir spontanément ou n'être inductible qu'à l'effort.Le diagnostic différentiel entre les deux types de tachycardie, anormal voie auriculo-ventriculaire et jonctionnelle, est le plus souvent possible à l'aide d'un enregistrement électrocardiographique intra-œsophagien, basé sur la durée de l'intervalle ventriculo-auriculaire au cours de la tachycardie. Avec la même méthode, il est possible dans la plupart des cas de distinguer, en présence d'aberrance du QRS, une tachycardie orthodromique alternative avec bloc de branche fréquence-dépendant (le pouls descend le long de l'oreillette normale -voie ventriculaire et remonte le long du trajet anormal), par une tachycardie antidromique (l'influx descend le long du trajet anormal et remonte le long du trajet auriculo-ventriculaire normal) : dans ce second cas l'intervalle AV est plus court que la VN. "
Au cours d'une fibrillation auriculaire soutenue, il est possible d'observer des battements avec différents degrés de VEP. Dans cette condition, il est particulièrement important de quantifier le pourcentage de battements préexcités, l'intervalle R-R minimum et l'intervalle R-R moyen entre deux battements préexcités, paramètres considérés comme significatifs pour déterminer le risque de désynchronisation ventriculaire secondaire.
Cependant, il faut souligner que l'événement arythmique chez le sujet atteint de VP est le résultat de multiples facteurs causaux qui ne peuvent pas toujours être quantifiés, variant selon la prévalence d'effets neurovégétatifs sympathiques ou parasympathiques dans un cœur par ailleurs sain. sont rapportés des cas dans lesquels l'apparition de tachyarythmies paroxystiques est certainement corrélée à l'effort physique, la véritable arythmogénicité de celle-ci chez les athlètes atteints de VP est encore controversée. Il faut garder à l'esprit que le conditionnement athlétique modifie le tonus autonome à des degrés divers selon le type et le degré d'entraînement, et que dans « l'engagement officiel en compétition, surtout dans des conditions extrêmes, des éléments supplémentaires entrent en jeu, comme surtout psychologiques. stress », dont l'entité peut varier considérablement d'un individu à l'autre en fonction des caractéristiques de la personnalité. La prévalence des effets adrénergiques peut être un facteur de risque de fibrillation auriculaire prolongée chez un athlète présentant une hypersensibilité documentée de la voie anormale aux catécholamines, alors qu'elle peut faciliter la conduction préférentielle dans le nœud AV chez d'autres sujets. À cet égard, de nombreuses études ont maintenant montré que chez les sujets atteints de VP, le risque de fibrillation ventriculaire et de mort subite est plus important lorsqu'on documente :
- des antécédents de fibrillation auriculaire spontanée et/ou de tachycardie réciproque à fréquence élevée ;
- la présence de multiples voies anormales ;
- un intervalle R-R préexcité minimum pendant la fibrillation auriculaire < 250 msec au repos (< 210 msec à l'effort).

La valeur pronostique à donner à la durée de la période réfractaire antérograde de la voie anormale est encore controversée, surtout si elle est évaluée indirectement. En effet, alors que les valeurs inférieures à 270 msec au repos sont considérées comme un facteur de risque, « la découverte de valeurs supérieures à 270 msec n'exclut pas avec certitude le risque de complications arythmiques fatales, car des modifications transitoires et imprévisibles de la réfractarité sont possible, parfois associée à une conduction supranormale (en pratique plus rapide qu'habituellement) dans les voies accessoires.A ce titre, une évaluation dynamique des paramètres électrophysiologiques est donc conseillée au moyen d'une étude électrophysiologique transœsophagienne répétée en plusieurs séances. la méthode récemment validée est certainement adéquate lorsque la technique est utilisée de manière appropriée.

Les extrasystoles qui disparaissent pendant et après l'effort sont considérées comme sans caractère pathologique ; inversement lorsqu'elles persistent ou augmentent après l'effort, ou présentent certaines caractéristiques (répétition, fréquence élevée, polymorphisme en cas d'extrasystoles ventriculaires), une étude diagnostique est nécessaire pour exclure une cause pathologique dans leur déterminisme.
Les arythmies hyperkinétiques sont le flutter et la fibrillation auriculaire, la tachycardie supraventriculaire paroxystique, la tachycardie ventriculaire, des formes plus complexes d'étiologies diverses qui nécessitent toujours des investigations cardiologiques approfondies, dans certains cas jusqu'à l'étude électrophysiologique (enregistrement de l'activité du système de conduction, notamment dans le faisceau His, en introduisant des électrodes particulières dans les cavités cardiaques).

Commissariat : Lorenzo Boscariol