Edité par le Dr Lorenzo Boscariol
" deuxième partie
Réparation de deuxième intention
Dans le cas de plaies caractérisées par une perte de substance importante ou infectées, et donc compliquées d'une "réponse inflammatoire importante, la régénération des cellules parenchymateuses n'est pas à elle seule suffisante pour restaurer l'intégrité tissulaire lors des premiers stades de la réparation, mais il faut une production massive de tissu de granulation qui a pour tâche de combler la grande zone de perte de substance entre les deux bords (non adressés) de la plaie. Dans ce cas, la réépithélialisation est plus prolongée et moins efficace et le dépôt de fibres conjonctives plus visible. Les conséquences cicatriciels des plaies qui subissent une réparation par intention secondaire sont dictées par les caractéristiques intrinsèques du processus réparateur qui nécessite une activité intense des cellules inflammatoires (pour l'élimination des cellules nécrotiques, des débris tissulaires, le « caillot extensif) et un formation de tissu de granulation, avec production concomitante d'ECM et de vases nouvellement formés. En général, plus l'extension du tissu de granulation est importante, plus l'extension de la cicatrice conjonctive est importante. Un phénomène pertinent du processus de réparation, également présent dans la cicatrisation en première intention mais beaucoup plus pertinent dans celle en seconde intention, est la contraction de la plaie, d'autant plus importante que la perte de tissu et la formation de tissu de granulation sont importantes. . La contraction peut être très marquée, réduisant même dans certains cas la surface de la lésion à 10 % de celle d'origine, et est due à la fois à la déshydratation du caillot (surtout la surface exposée à l'air), et à l'action de myofibroblastes.
Évolution du processus de réparation
La "maturation" de la cicatrice est un processus qui se poursuit bien au-delà de la phase morphologiquement plus marquée de remplacement du tissu de granulation et de réépithélialisation. Le tissu conjonctif déposé dans la phase de réabsorption du tissu de granulation subit une « réorganisation extensive qui modifie ses propriétés biochimiques et mécaniques. Initialement les fibroblastes déposent du collagène de type III qui est ensuite remplacé par du collagène de type I. L'acide hyaluronique culmine au cours des premiers 24-48. Il semble exister une relation inverse entre la rapidité d'arrêt de la synthèse d'acide hyaluronique et l'extension du tissu fibreux cicatriciel, ce qui signifie qu'une inhibition rapide de la synthèse d'acide hyaluronique semble prédisposer à la formation d'une cicatrice fibreuse plus étendue Le dépôt de fibres élastiques est faible. La résistance mécanique d'une plaie en cours de réparation est évidemment inférieure à celle d'un tissu sain. On estime que l'évolution de la première semaine est d'environ 10 %, puis passe à 70 - 80 % après 3 mois La résistance n'est jamais restaurée m eccanica d'origine.
Biologie cellulaire de la cicatrisation.
La réparation des plaies est un processus coordonné et complexe impliquant la participation de tous les processus biochimiques et moléculaires fondamentaux impliqués dans la croissance et la différenciation cellulaires. Une fois les phases hémostatiques et inflammatoires aiguës initiales épuisées, l'histoire naturelle de la plaie est dictée par l'infiltrat inflammatoire chronique (résorption et remodelage tissulaire), par le dépôt d'ECM et par l'angiogenèse. Ces phases tardives ont leur origine et leur raison « d'être » dans l'ensemble des médiateurs produits localement lors de la formation du caillot et au cours de l'infiltrat inflammatoire aigu précoce.
Les plaquettes contiennent deux types de granules sécrétoires, les corps denses et les granules alpha, dans lesquels s'accumulent de nombreux agents capables de stimuler ou de moduler l'inflammation (sérotonine, histamine, héparine, adrénaline, nucléotides), ainsi que des facteurs de croissance tels que le facteur de croissance plaquettaire. (PDGF) et transforming growth factor-b (TGF-b).L'activation plaquettaire dans le caillot entraîne une libération explosive et très localisée de ces médiateurs qui agissent ainsi non seulement sur les leucocytes à leur tour emprisonnés dans le caillot, mais aussi sur le cellules conjonctives sous-endothéliales environnantes. Ces médiateurs, en plus de leur activité bien connue sur le tonus vasculaire et la perméabilité, stimulent le recrutement et l'activation des granulocytes polymorphonucléaires, des fibroblastes, des monocytes/macrophages et des cellules dendritiques, dans cette séquence temporelle, ainsi que les fibrinopeptides produits par l'action de la thrombine sur le fibrinogène (et la thrombine elle-même) stimulent la chimiotaxie des leucocytes, la production d'espèces radicalaires et l'exocytose des granules de sécrétion, tandis que le facteur Hageman activé agit sur le kininogène et le système du complément pour produire des kinines vasoactives et du complément activé (C5a, C3a etc). L'infiltrat de leucocytes dans la réparation tissulaire devient une source très importante non seulement de médiateurs chimiques supplémentaires préformés ou de néosynthèse, mais également de facteurs de croissance et d'enzymes capables de dégrader la MEC.
En plus des enzymes à activité dégradante contenues dans les granules spécifiques azurophiles ou tertiaires (élastase, collagénase et gélatinase), les neutrophiles produisent également des cytokines et des chimiokines telles que le tumor necrosis factor-a, TNF-a) les interleukines-1a et 1b (IL -1a, et IL-1b), les protéines chimiotactiques des monocytes 1 et 2 (protéine chimiotactique des monocytes, MCP-1 et MCP-2), la protéine inflammatoire des macrophages (MIP 1a) . Il existe des indications que les neutrophiles peuvent également produire des facteurs de croissance pour les cellules conjonctives et les kératinocytes, tels que les facteurs de croissance des fibroblastes 1, 2 et 5 (facteur de croissance des fibroblastes, FGF, 1, 2 et 5, le niveau d'expression augmente d'environ 10 fois dans le tissu en cours de réparation ), et le FGF-7, également connu sous le nom de facteur de croissance des kératinocytes (KGF) dont le niveau d'expression augmente 160 fois.
La phase réparatrice est encore renforcée par l'arrivée des macrophages.Ces cellules sont une source encore plus importante de facteurs de croissance et de modulation cellulaire que les neutrophiles.En particulier, en plus de l'IL-1 et du TNF-a, les macrophages produisent du TGF-b, PDGF , le facteur de croissance analogue à l'insuline (IGF). Parmi ces facteurs de croissance, le TGF-b est probablement le plus important dans le processus de réparation, en raison de ses effets puissants sur presque toutes les cellules impliquées dans le processus de réparation et pas seulement sur les fibroblastes. En effet, le TGF-b à faible concentration a une forte action inhibitrice sur la croissance cellulaire, alors qu'à forte concentration il stimule la prolifération.Il a également un puissant effet chimiotique sur les cellules qui participent à la constitution du tissu de granulation, stimule le dépôt d'ECM et inhibe sa dégradation.En fin de compte, le TGF-b apparaît comme l'un des facteurs les plus importants dans la promotion de la formation de d el tissu de granulation.
Un autre facteur clé dans la formation du tissu de granulation sont les métallo protéases matricielles (MMP), un ensemble d'enzymes dégradant les connexions ayant un rôle clé dans l'inflammation et la réparation tissulaire, dont les macrophages sont une source. processus minutieux d'activation/désactivation pour permettre le remodelage du tissu néoformé et la formation de la cicatrice.Divers facteurs de croissance, cytokines et hormones stimulent (PDGF, IL-1, TNF-a) ou inhibent (TGF-b, corticoïdes) le la synthèse des MMPs en modulant leur expression génique, tandis que la plasmine provoque l'activation protéolytique des précurseurs (proMMPs).Une fois activées, les MMPs sont rapidement inhibées par les inhibiteurs tissulaires des protéases (tissu inhibiteurs of metallo protéases, TIMPs).Les macrophages sont également une source importante d'activateur du plasminog eno (activateur du plasminogène de type urokinase, uPA), le facteur responsable de l'activation du plasminogène, qui à son tour est le précurseur omniprésent de la plasmine, l'enzyme fibrinolytique la plus importante. Avec la sécrétion d'uPA commence le processus de dégradation du caillot et commence la phase de formation du tissu de granulation.
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